Saina Veigel

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Microlearning · Modul 3 von 3 · Störungsbetrieb

Wenn die Automatik nicht mehr greift

Was die Technik nicht mehr sichert, muss das Verfahren sichern.

Türverriegelung und Bremssteuerung schützen den Regelbetrieb. Für den Störungsbetrieb fehlte in Styal eine schriftliche Anweisung. Dieses Modul zeigt an der Kette und an drei Szenarien, wo der Ablauf hätte halten können und was eine Anweisung braucht, wenn ihr letzter Schritt nicht wirkt.

  • Etwa 7 Minuten
  • 4 Fragen mit Rückmeldung
  • Ohne Anmeldung; Antworten werden nicht gespeichert
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Worum es geht

Nach dem Isolieren schützt in Styal nur noch das Verfahren, und für diesen Fall gibt es keine schriftliche Anweisung. Nach diesem Modul können Sie anhand des Falls:

  • erkennen, was einer Anweisung zur Fehlersuche fehlt, die keinen Ausgang hat,
  • die Schritte nach einer Isolierung in die Reihenfolge des Regelwerks bringen,
  • den drei Szenarien das Glied der Kette zuordnen, an dem sie ansetzen,
  • begründen, warum ein Fehler ohne Befund bewertet werden muss, bevor das Fahrzeug wieder in Betrieb geht.

Nach jeder Stimme folgt eine Frage, am Ende eine Anwendungsaufgabe. Bei einer richtigen Antwort erhalten Sie eine Vertiefung. Bei einer falschen Antwort zeigt ein Hinweis, wo die Antwort in der Case Note steht, und Sie haben einen zweiten Versuch; danach erscheint die Lösung mit Begründung.

Die drei Personen sind erfundene Rollen bei einem anderen Betreiber und bei einem Fahrzeughersteller, keine Beteiligten des Falls. Sie sprechen über das, was der Bericht schildert; ihre Sicht ist meine Deutung.

Die Szene

  • Leitstelle des Betreibers (Instandhaltung und diensthabende Leitung)
  • Fahrdienstleiter
  • Isolierschalter EBS (Bremskreis) und TIS (Traktionssperre), senkrecht in Grundstellung
  • Leuchte „Sicherheitssysteme isoliert“
  • Anzeige der Türverriegelung am Führerpult
  • Vorderer Führerstand
  • Hinterer Führerstand
  • Türen auf der Bahnsteigseite
  • Triebfahrzeugführer
  • Zugbegleiter

Styal, 3. Mai 2023. Nach dem Isolieren des TIS lösen sich die Bremsen weiter nicht. Das Ablaufdiagramm der Leitstelle endet mit dem EBS, und für diesen Fall gibt es keine schriftliche Anweisung. Nach 25 Minuten am Bahnsteig fährt der Zug mit fünf offenen Türen ab, ohne Abfertigung und ohne Anweisung des Fahrdienstleiters.

Am 25. Mai trat der Fehler beim Rangieren wieder auf und ließ sich auf den vorderen Führerstand eingrenzen. Laut Bericht hätten sich die Bremsen in Styal vom hinteren Führerstand aus lösen lassen.

Den ganzen Fall in Kürze finden Sie in der Übersicht der Module. Die Zeichnung zeigt die Analyse: markiert sind Leitstelle, Bedienelemente, Fehlerort und Türen.

Ein Ablaufdiagramm ohne Ausgang

Mitarbeiter einer Instandhaltungsleitstelle bei einem anderen Betreiber, erfundene Rolle

Am Telefon halte ich mich an das Ablaufdiagramm. Das Diagramm „Bremsen lösen nicht“ in Styal galt für alle Baureihen, enthielt Schritte für Dieselmotoren, obwohl der Zug elektrisch fuhr, und endete mit dem EBS. Es fragte nicht, in welchem Führerstand der Fehler auftritt, und sagte nicht, was gilt, wenn der letzte Schritt nicht wirkt. Dann wird improvisiert, unter Zeitdruck und am Telefon.

Frage 1 von 4

Was fehlte dem Ablaufdiagramm „Bremsen lösen nicht“? Wählen Sie alle zutreffenden aus.

Das ist nicht korrekt; mindestens eine Auswahl stimmt nicht. Lesen Sie in der Case Note die Schwachstelle „Ein Ablaufdiagramm ohne Ausgang“ und versuchen Sie es erneut.

Lösung und Erläuterung

Lösung: a, b und d. Den EBS nannte das Diagramm; mit ihm endete es.

Eine Anweisung zur Fehlersuche muss zum Fahrzeug passen, den Ort des Fehlers klären und einen Ausgang haben, wenn der letzte Schritt nicht wirkt. In Styal hätte die Frage nach dem Führerstand den Fehler eingegrenzt: Laut Bericht hätten sich die Bremsen vom hinteren Führerstand aus lösen lassen.

Melden, prüfen, auf Anweisung fahren

Zugbegleiter bei einem anderen Betreiber, erfundene Rolle

Nach einer Isolierung bin ich die Prüfung, die die Türverriegelung nicht mehr leistet. Nach dem Regelwerk prüft der Zugbegleiter alle Türen auf beiden Seiten und fährt im hinteren Führerstand mit, nach jeder Türfreigabe neu. Dafür muss er wissen, dass isoliert wurde. In Styal erfuhr er es nicht, und der Abfertigungsplan des Betreibers enthielt nichts für den Störungsbetrieb.

Frage 2 von 4

EBS und TIS sind isoliert. Bringen Sie die Schritte in die Reihenfolge des Regelwerks, wie der Bericht es zusammenfasst.

  1. Prüfen: Der Zugbegleiter prüft alle Türen auf beiden Seiten und begibt sich in den hinteren Führerstand, nach jeder Türfreigabe neu.
  2. Zurücknehmen: Am ersten geeigneten Bahnhof steigen die Fahrgäste aus; zurücksetzen können nur Depot oder technischer Inspektor.
  3. Melden: Fahrdienstleiter und Zugbegleiter erfahren, dass EBS und TIS isoliert sind.
  4. Auf Anweisung fahren: Der Zug fährt erst, wenn der Fahrdienstleiter es anweist, mit geprüft geschlossenen Türen.

Das ist nicht korrekt. In der Case Note zeigt „Szenario B: Isolierung nach Regelwerk“ die Schritte nacheinander. Versuchen Sie es dann erneut.

Lösung und Erläuterung

Lösung: 1. Melden, 2. Prüfen, 3. Auf Anweisung fahren, 4. Zurücknehmen.

Der Zugbegleiter kann nur prüfen, wovon er weiß; die Meldung steht daher am Anfang. Die Prüfung gilt nur bis zur nächsten Türfreigabe. Der Bericht fasst die Schritte zusammen, ein vollständiges Verfahren ist das nicht. Für die Abfertigung im Störungsbetrieb verlangt die britische Branchennorm RIS-3703-TOM, Abfertigungsarten zu bewerten und festzulegen.

Wo die Kette hätte halten können

Technische Redakteurin bei einem Fahrzeughersteller erfundene Rolle, Gedankenexperiment

Für mich beginnt der Störungsbetrieb nicht am Bahnsteig, sondern im Depot. Am 24. April trat der Fehler schon einmal auf; das Depot fand ihn nicht und gab den Zug wieder frei. Ob ein Fehler als Sicherheits- oder als Verspätungsfehler gilt, entschied laut Bericht nicht dokumentiertes Ermessen. Was ein Hersteller über sporadische Fehler und ihre Folgen für Sicherheitsfunktionen schreibt, kann diese Entscheidung stützen.

Der Bericht gibt die Herstellerinformation nicht wieder. Diese Stimme zeigt, wie die Case Note die Rolle der Herstellerinformation liest.

Frage 3 von 4

Die Case Note zeigt drei Szenarien. Ordnen Sie jedem Szenario das Glied der Kette zu, an dem es ansetzt.

  • Szenario A: Der Fehler wird eingegrenzt
  • Szenario B: Isolierung nach Regelwerk
  • Szenario C: Der Fehler bleibt nicht im Betrieb

Zur Auswahl:

  • 01 Freigabe in den Betrieb
  • 02 Fehlersuche aus der Ferne
  • 03 Isolierung
  • 05 Störungsbetrieb

Das ist nicht korrekt; mindestens eine Zuordnung stimmt nicht. Lesen Sie in der Case Note „Die Kette: vom Depot bis zur Abfahrt“ und spielen Sie die Szenarien im Ablauf durch. Versuchen Sie es dann erneut.

Lösung und Erläuterung

Lösung: Szenario A – 02 Fehlersuche aus der Ferne; Szenario B – 03 Isolierung; Szenario C – 01 Freigabe in den Betrieb.

Jedes Szenario setzt an einem anderen Glied an, und jedes hätte die Kette gehalten, bevor nur noch das Geschwindigkeitsrelais schützte. Szenario C setzt am frühesten an: Ein Fehler, der im Depot nicht gefunden wird, bleibt sonst im Betrieb, und das Risiko trägt das Zugpersonal. Die Szenarien sind meine Lesart auf Grundlage des Berichts.

Zurück ins Depot

Diese Aufgabe führt an den Anfang der Kette zurück. Stellen Sie sich vor, Sie schreiben die Information, nach der ein Depot über die Rückkehr eines Fahrzeugs in den Betrieb entscheidet.

Frage 4 von 4

Ein Fahrzeug kommt mit dem Eintrag „kein Fehler gefunden“ aus dem Depot. Derselbe Fehler war kurz zuvor schon einmal aufgetreten. Was folgt daraus nach dem Fall Styal?

Das ist nicht korrekt. Lesen Sie in der Case Note die Schwachstelle „Ein Fehler, der sich selbst behebt“ und versuchen Sie es erneut.

Lösung und Erläuterung

Lösung: b. Ein Fehler ohne Befund ist eine Information, die bewertet werden muss.

„Kein Fehler gefunden“ bringt das Fahrzeug zurück in den Betrieb, und das Risiko trägt dann das Zugpersonal. Woran man es merkt: dieselbe Meldung am selben Fahrzeug, mehrmals in kurzer Zeit. Nach dem 3. Mai fuhr der Zug mit einem technischen Inspektor an Bord, und die erste Empfehlung der RAIB an Northern betrifft Fahrzeuge mit bekannten Fehlern.

Übertragen auf Ihre Dokumentation

Denken Sie an eine Anweisung in Ihrer Dokumentation für eine Störung, etwa eine Fehlersuche, ein Ablaufdiagramm oder eine Notbedienung.

Prüfen Sie diese Anweisung mit den Fragen aus der Case Note:

  • Fragt die Anweisung, wo und an welchem Bauteil der Fehler auftritt?
  • Was sagt die Anweisung, wenn ihr letzter Schritt nicht wirkt?
  • Ist der Betrieb mit gestörter Ausrüstung festgelegt, und wird er geübt?
  • Wie wird ein Fehler ohne Befund bewertet, bevor das Produkt wieder in Betrieb geht?

Das Wichtigste in drei Sätzen

  1. Was die Technik nicht mehr sichert, muss ein festgelegtes Verfahren sichern: melden, prüfen, auf Anweisung fahren, zurücknehmen.
  2. Eine Anweisung für eine Störung braucht einen Ort und einen Ausgang: wo der Fehler auftritt und was gilt, wenn der letzte Schritt nicht wirkt.
  3. Die Kette beginnt im Depot. Ein Fehler ohne Befund ist eine Information, die bewertet werden muss.

Zu Modul 1: Isolieren ist nicht sichern

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Grundlage und Quelle

Das Microlearning ersetzt keine Unterweisung. Verfahren, Unterweisung und Aufsicht im Bahnbetrieb liegen beim Betreiber.

Quelle

Bericht 07/2024 der britischen Rail Accident Investigation Branch (RAIB), „Unsafe movement of a train at Styal station, 3 May 2023“, wiedergegeben in der Case Note „Fünf offene Türen“. Rollen, Zitate und Zeichnungen sind meine eigenen. Wie die Serie aufgebaut ist, steht in der Übersicht der Module.